lunes, 7 de febrero de 2011

Reflexologia y torticolis

Rehabilitacion de accidentes cerebrovascular

Rehabilitación intensiva para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular
Para reducir el riesgo de discapacidad es fundamental una terapia de varios meses
El tratamiento abarcará múltiples aspectos de la vida del paciente


MADRID.- Tras el primer susto, pérdida de conocimiento o de sensibilidad de una parte del cuerpo, viene el siguiente: "¿qué pasará con mi padre?, ¿podrá caminar otra vez?, ¿será capaz de llevar una vida independiente?". Son las preguntas habituales de los allegados de una persona que ingresada por un accidente cerebrovascular. Una rehabilitación intensiva y continuada es fundamental para que el paciente se integre en su nueva vida.
La rehabilitación debe empezar en el mismo momento en que el paciente ingresa. Si presenta parálisis en la mitad del cuerpo, "nos aseguramos que el hombro quede abierto, los miembros inferiores estén en posición neutra y la mano en una buena postura. Se trata de que la musculatura más potente no deforme estas áreas y para que el enfermo se recupere mejor una vez haya salido de la UCI", explica Avelino Ferrero, presidente de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y jefe de Servicio de esta especialidad en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
Por eso es tan importante la atención precoz, para evitar contracturas y deformidades en el lado afectado por la parálisis. Según este especialista, la rehabilitación de las personas que han sufrido un ictus se debería organizar en cuatro fases: los cuidados en la etapa aguda (en el área de intensivos o en la unidad especializada), luego la fase de tratamiento, una vez que la persona está estable, una tercera, cuando el paciente camina con ayuda de una férula o un bastón, y por último la terapia recreativa, en la que hay que se intenta mejorar su manejo en la vida diaria.
"Hay que buscar que no aparezca la espasticidad. Lo más complicado es recuperar la movilidad y flexibilidad en los brazos, si queda flácido no da muchos problemas, pero si queda rígido, sí", explica Avelino Ferrero.
La recuperación de la movilidad y sensibilidad en los brazos es más complicada que la que se da en las piernas. "En estas lesiones se suele afectar más la zona cerebral donde está representado el brazo, que es mayor que la de las piernas. Además, aunque consigamos movilidad en los miembros superiores eso no es suficiente para realizar todas las actividades que éstos hacen habitualmente. Las piernas sólo tienen que sostener el cuerpo y caminar", afirma Inmaculada Bori, jefe de la Unidad de Rehabilitación Neurológica de Daño Cerebral del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona.
Terapia robótica para los brazos
Por este motivo, se están diseñando dispositivos para intentar recuperar esta parte del cuerpo. Un estudio reciente, publicado en la revista 'American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation', realizado por científicos del Centro de Investigación Clínica del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT) y del Hospital de Rehabilitación Spaulding en Boston (EEUU), mostraba una férula u ortesis externa [en la imagen] que mejoraba la movilidad del brazo de una persona que ha tenido un ictus.
El dispositivo consiste en una férula ortopédica, articulada y activa que moviliza el codo del paciente. Cuatro cintas con velcro enrolladas en el brazo, dos por encima de la articulación y otras dos por debajo, se unen a un mecanismo portátil, insertado en una especie de mochila, que detecta continuamente la actividad eléctrica de las células musculares. Estas señales son procesadas por un motor que ofrece una asistencia activa para la flexión y extensión del codo. Los anteriores artefactos tenían la limitación de que no podían corregir las contracciones de los músculos antagonistas, que eran aparatos estáticos y de gran volumen.
"La capacidad del dispositivo para ofrecer asistencia a los grupos musculares puede ayudar a mejorar el 'feedback' entre el cerebro y el movimiento del brazo, el cual se cree que es un factor clave de la plasticidad cerebral en la recuperación motora", afirman los autores.
Sin embargo, no todos los especialistas confían en estos dispositivos. "Este tipo de ortesis son un poco ciencia ficción. No está demostrado que las repeticiones pasivas estimulen el cerebro. Para que el paciente realice un movimiento activo, la orden tiene que venir del cerebro y esto no ocurre cuando la neurona está dañada. Esto lo único que sustituye es la labor del fisioterapeuta. Por ahora no hay nada científico ni probado", afirma Avelino Ferrero.
Por otro lado, como apunta Carlos Villarino, jefe de Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de La Coruña, estas tecnologías no se suelen encontrar en los hospitales públicos sino en centros privados. No obstante, como apunta Inmaculada Bori, "es una puerta de investigación que está abierta".
Un tratamiento intensivo
La mayoría de estos especialistas coinciden en que la rehabilitación se debe llevar a cabo lo más pronto posible. "No servirá de nada iniciar una terapia cuando ya han pasado más de tres meses de la lesión", explica Bori. De ahí que desde que el paciente está estable se realice una rehabilitación intensiva de tres horas diarias repartidas entre la mañana y la tarde para no fatigarle.
Con la fisioterapia se pretende mejorar la fuerza, reeducar el equilibrio y la capacidad para caminar. La terapia ocupacional está enfocada a que el paciente, con el déficit que tenga, se pueda valer por sí mismo y se integre socialmente. A su vez el logopeda, se dirigirá a las deficiencias en el lenguaje y el psicólogo intentará que el paciente acepte todos los cambios.
Esta terapia se debe prolongar durante al menos tres meses para pasar posteriormente a un tratamiento ambulatorio que durará de dos a tres meses más. "Si no se hace así, quedará con secuelas. No debemos olvidar que el ictus es la primera causa de invalidez entre las personas adultas y supone un 5% de todos los gastos hospitalarios", apunta Carlos Villarino.
Existe otra etapa en el tratamiento de estos pacientes, la denominada fase de secuela que está dirigida para ese 35% de las personas que queda con una discapacidad tras un accidente cerebrovascular. Se trata de que estas personas sean autosuficientes, que intenten hacer por sí mismos todo lo aprendido en el cuidado, aunque también requerirán de otro tipo de aprendizajes.
Aquí los cuidados se centran en un tratamiento de sostén que se debería realizar en centros de día. "Son casi inexistentes, y para la reinserción es muy importante que existan centros especializados en la orientación laboral, pisos tutelados y talleres ocupacionales", afirma Villarino.
Como señala Inmaculada Bori, no hay que olvidar que la mayoría de estos pacientes son personas adultas. El ictus es la primera causa de discapacidad en individuos mayores de 55 años y la tercera cuando la edad supera los 75 años. "Pero ahora una persona de 70 años es joven, todavía puede hacer muchas cosas

fisioterpia respiratoria

Rehabilitacion pulmonar

REHABILITACIÓN PULMONAR


Los pacientes con EPOC y disnea tienden a disminuir progresivamente su actividad física con lo cual se establece un círculo vicioso de reducción del ejercicio, pérdida de la fuerza muscular y aumento de la disnea. La hipoxemia durante el ejercicio y el aumento del costo metabólico de la respiración incrementan la disnea y pueden producir pérdida de peso y desnutrición. La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede producir ansiedad y depresión. La rehabilitación pulmonar busca romper este círculo vicioso capacitando al paciente para realizar el mayor nivel de ejercicio compatible con sus condiciones fisiológicas con lo cual se le ayuda a manejar la disnea y a desarrollar las actividades de la vida diaria facilitando el control de la angustia y la depresión. El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ha propuesto una definición muy apropiada de la rehabilitación pulmonar al describirla como "el conjunto de servicios que con la participación en un equipo multidisplinario de especialistas y con la participación de la familia del paciente busca que éste pueda alcanzar un nivel máximo de independencia personal y de participación en las actividades de su comunidad". Como la rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario y emplea diferentes componentes terapéuticos es muy difícil atribuir sus resultados globales a alguno de los elementos individuales del programa. No se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar entendida como la combinación de fisioterapia respiratoria, entrenamiento muscular, soporte nutricional, educación y apoyo psicológico mejore las diferentes pruebas de función pulmonar o aumente la supervivencia del paciente pero sí se ha establecido que mejora su calidad de vida, contribuye a un mejor control de sus síntomas y puede disminuir el número y duración de las hospitalizaciones o la utilización excesiva de los servicios de salud.
Todo programa integraÍ de rehabilitación pulmonar debe incluir medidas que se han demostrado aumentan la supervivencia como son la suspensión del consumo de cigarrillo y la administración de oxígeno a largo plazo y un excelente manejo farmacológico. Debe ser programado en forma individual de tal manera que satisfaga las necesidades y expectativas de cada paciente y debe continuarse en forma permanente porque sus beneficios se pueden perder al suspenderlo.
Fisioterapia: Incluye la instrucción para el manejo adecuado de las secreciones por medio de una tos efectiva y las maniobras de aceleración del flujo espiratorio, técnicas de relajación, espiración con los labios fruncidos y control de la disnea evitando la respiración rápida y superficial. En el paciente con broncorrea o supuración bronquial crónica puede ensayarse el drenaje postural.
Entrenamiento muscular: El reacondicionamiento para el ejercicio es la mejor forma de rehabilitación, aún en los pacientes con alteración obstructiva severa y debilidad muscular marcada, si el programa se conduce de una manera adecuada. El ejercicio aeróbico (que puede implicar la administración de oxígeno durante el ejercicio) de los grupos musculares mayores que comúnmente se utilizan en las actividades de la vida diaria como caminar, subir escaleras, montar en bicicleta o en la correa en sesiones individualizadas para llegar al umbral anaeróbico, ha demostrado los mejores resultados, mejorando la calidad de vida por mecanismos no muy bien determinados. Este programa puede realizarse en la casa del paciente.
No se ha demostrado de una manera convincente que el entrenamiento de los músculos de la respiración como parte del reacondicionamiento físico general o como un programa individual ofrezca un beneficio adicional. La mayoría de los estudios indican que se obtiene una mejor función de los músculos respiratorios si se controla adecuadamente la carga utilizada para el entrenamiento. No se ha determinado si el objetivo del entrenamiento debe ser aumentar la fuerza, la resistencia o ambas.
Reconociendo que los músculos de la cintura escapular y los miembros superiores tienen un papel importante como músculos accesorios o supletorios del diafragma que puede estar comprometido en el paciente con EPOC avanzada o hiperinflación se ha postulado que el entrenamiento de estos grupos musculares puede contribuir al éxito del programa sin que esta hipótesis se haya comprobado de manera conclusiva.
Nutrición: La obesidad y la desnutrición son frecuentes en el paciente con EPOC. La desnutrición se acompaña de disfunción de los músculos respiratorios y aumento de la mortalidad por lo cual se considera que la intervención nutricional es importante aunque con frecuencia tiene poco éxito. Las dietas hipercalóricas o ricas en carbohidratos tienen el riesgo de aumentar la producción de CO2 aumentando el estímulo respiratorio y la disnea.Mientras se obtiene una mejor información parece razonable recomendar un programa nutricional que busque mantener el peso ideal para cada paciente.
Psicoterapia y educación: Es sin duda uno de los aspectos más importantes en el manejo de los pacientes con EPOC. Se espera que el apoyo psicosocial y la educación del paciente y su familia mejoren su calidad de vida al restaurar su capacidad de adaptación y de manejo del estrés y las urgencias médicas, aprender el uso apropiado de los medicamentos y del oxígeno, la nutrición adecuada y la promoción de un buen estado de salud general y de actividades sociales. Un paciente y una familia bien informados pueden discutir y aceptar sus expectativas y temores ante la posibilidad de situaciones de falla respiratoria y ventilación mecánica programando adecuadamente su manejo y la intensidad o duración de las intervenciones invasivas o extraordinarias que puedan utilizarse u omitirse.
Ventilación mecánica no invasiva
En algunas pacientes con EPOC avanzada el tratamiento médico más cuidadoso no logra aliviar la disnea, reducir la hipercapnia o mejorar su calidad de vida o disminuir el riesgo de exacerbaciones con acidosis respiratoria que requieren hospitalización y manejo en la unidad de cuidados intensivos. Como la ventilación mecánica no invasiva por medio de presión negativa alrededor del tórax o la presión positiva con una máscara facial o nasal mejora el intercambio gaseoso y permite manejar algunos casos de falla respiratoria sin necesidad de intubación endotraqueal se ha propuesto que este tipo de ventilación no invasiva puede ser útil en los pacientes con EPOC avanzada, especialmente cuando se acompaña de hipoxemia severa en la noche o debilidad de los músculos respiratorios.Los estudios que se han realizado hasta la fecha han mostrado que este tipo de ventilación no invasiva puede producir algunas efectos fisiológicos favorables pero no han demostrado de manera conclusiva que produzcan beneficios a largo plazo por lo cual no la consideramos una modalidad terapéutica que se pueda recomendar como un componente básico para el tratamiento de la EPOC.
Tratamiento quirúrgico de la EPOC
La posibilidad de controlar los síntomas o modificar las alteraciones funcionales de la EPOC por medio de la cirugía ha sido una aspiración de muchos años. En la actualidad se emplean tres tipos de cirugía: resección de bullas gigantes, reducción de volumen pulmonar y trasplante del pulmón.
Resección de bullas gigantes: La resección de bullas gigantes se emplea para el control de neumotórax recurrente y para mejorar la función pulmonar y la disnea cuando el tamaño de la bulla que comprime el tejido pulmonar es muy importante.Los mejores resultados se obtienen cuando la bulla ocupa más de un tercio del hemitórax y el tejido pulmonar comprimido no presenta enfisema severo. La demostración de alteración ventilatoria restrictiva sin obstrucción severa y DLCO normal apoya la posibilidad de compresión de tejido sano y por lo tanto de un buen resultado funcional aunque eIVEF1 esté muy comprometido. La presencia de alteración obstructiva severa con disminución de la DLCO sugiere enfisema difuso y un pobre resultado funcional. La TAO de tórax de alta resolución es un procedimiento extraordinariamente útil para evaluar el grado de compromiso del pulmón subyacente y por lo tanto del pronóstico de la cirugía. El riesgo de la resección de una bulla gigante es casi prohibitivo cuando la disnea es muy severa, el VEF1 es menor de 500 ml y hay retención de CO2 o cor pulmonale.Una segunda indicación para la resección de bullas es la presentación de neumotórax recurrente en el paciente con EPOC.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar: La experiencia de algunos centros sugiere que la cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con EPOC avanzado, muy bien seleccionados, puede producir mejoría significativa de la función ventilatoria, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida del paciente. El seguimiento de los pacientes operados con éxito todavía es muy corto y no se conocen sus resultados a largo plazo por lo cual se debe considerar como una técnica en etapa de desarrollo y no como un procedimiento firmemente establecido. Se aceptan como criterios de inclusión: paciente estable con tratamiento médico óptimo que incluya un programa de fisioterapia intensiva, VEF2 igual o menor al 35% del valor predicho, CPT mayor al 120%, PaCO2 menor de 50 mm Hg a nivel del mar (40 mmHg a 2.500 metros?), presión sistólica en la arteria pulmonar menor de 45 mmHg y presión media menor de 35 mmHg. Son criterios de exclusión edad mayor de 75 años, enfermedad coronaria significativa y/o disfunción ventricular izquierda, cualquier otra enfermedad sistémica que pueda comprometer el resultado, neoplasia maligna, obesidad mórbida, hipertensión arterial que requiera más de dos drogas para su control, y trastornos psiquiátricos significativos. El paciente desde luego debe haber dejado el cigarrillo.
Trasplante del pulmón: Es, sin lugar a dudas, el procedimiento definitivo para lograr la "curación" del enfisema. En centros especializados de los Estados Unidos, el Canadá y Europa con el trasplante del pulmón (que puede ser bilateral o unilateral) se ha logrado una supervivencia de 88% a un año, 66% a tres años y 55% a cinco años. El procedimiento es muy costoso, está limitado por la falta de donantes, requiere inmunosupresión de por vida y tiene un riesgo alto, que puede llegar al 50%, de desarrollar bronquiolitis obliterativa en el curso del tiempo. Su implementación en nuestro medio parece lejana, no tanto por los requerimientos técnicos, que son accesibles, sino porque su costo tan elevado puede consumir los escasos recursos disponibles para el tratamiento integral de una población muy grande de pacientes con enfisema que en la actualidad no se están tratando apropiadamente por falta de recursos.

rehabilitacion de la mano

La Mano

Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exterior es la mano. La mano no sólo es el órgano del trabajo, es también producto de él únicamente por el trabajo la mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que ha hecho capaz de dar vida como por arte de magia a los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la música de Paganini. (2)
La mano es la estructura más completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerable dentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, como de realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en una infinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo de emociones. (1)
La lesión impide a la mano todas estas funciones fundamentales produciendo en el mejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. (3)
La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con la discapacidad resultante a su aparición, fueron la motivación para la realización de este trabajo, que tiene como propósito reconocer las causas más frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración fisiátrica de la mano y mostrar las posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes.
La rehabilitación del traumatizado con afectación de la extremidad superior constituye un capítulo de vital importancia para aseguradores, empresarios e instituciones de seguridad social. La curva creciente del índice de accidentalidad en todos los países del mundo ha originado copiosas estadísticas de discapacitados traumáticos. (16)
Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con Artritis Reumatoidea entre 35 y 50 años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un millón de hombres en Gran Bretaña están discapacitados como consecuencias de enfermedades reumáticas. (19)
En nuestra práctica profesional hemos observado una incidencia relativamente alta de pacientes afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y predominio de lesiones traumáticas 94,12 %.
Dentro de las patologías de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las siguientes: (18)
Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento y amputación
Artritis
Post Quirúrgicas en Síndrome del Túnel Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposición Tendinosas, Exéresis de Tumores y Reconstrucción de Defectos Congénitos
Síndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el trabajo(Epicondilitis, Tendinitis)
Deformidades congénitas, lesiones neuropatológicas, neuropatía diabética, lesiones del plexo braquial, miopatía primaria y distrofia muscular
El equipo de rehabilitación está constituido por lo siguientes integrantes: (16 -18)
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Terapistas Físicos
Terapistas Ocupacionales
Técnicos de Órtesis
Trabajador Social
Psicólogo
Consultor vocacional
Empleadores
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes:
Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar las condiciones del paciente y después indicar, así como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e intervención psicosocial, estos propósitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integración o reintegración social del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector le corresponde al fisiatra. (13,14, 16, 18)
INERVACION Y MUSCULOS QUE CONFORMAN LA MANO
La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y mediano, los cuales se originan del plexo braquial.
El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos palmares y dorsales.
El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos, extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.
El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar. (4– 7)
EVALUACIÓN DE LA MANO
El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la mano es esencial en su evaluación. Se realizará medición del volumen si existe edema, así como, valoración del arco articular de forma periódica, igualmente se llevarán a cabo test musculares iniciales y evolutivos, de ellos existen varios, el más conocido es el Test de Daniel que plantea cinco notas musculares, cero ausencia de contracción muscular visible y palpable, uno se realiza la contracción visible o palpable, dos el músculo o grupo muscular realiza el movimiento completo en todo su arco sin vencer la fuerza de gravedad, tres movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad, cuatro movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad y resistencia mínima, nota cinco movimiento completo en todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad y una resistencia máxima (paciente normal). Se llevará a cabo valoración sensitiva mediante escala de Omer, s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos, s-3 distancia de discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de la sensibilidad táctil en el área autónoma del nervio, s-2 recuperación de la sensibilidad táctica y de cierto grado de dolor cutáneo superficial, s-1 recuperación del dolor cutáneo profundo, s-0 ausencia de sensibilidad. Se llevará a cabo evaluación psicológica de las tres esferas afectiva, conectiva y cognoscitiva. Finalmente se examinarán las actividades de la vida diaria incluyendo higiene personal, alimentación, actividades de oficina, ama de casa, ambulación, actividades en la cama, determinando el grado de dependencia, semidependencia o independencia. (10,12–14, 16 ,18)
TRATAMIENTO REHABILITADOR
El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14, 16–18)
Prevención del edema
Ayuda al tejido cicatrizal
Alivio del dolor
Permitir relajación
Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso
Eliminar lesión o afectación articular o muscular
Desensibilizar áreas hipersensibles
Reeducación sensitivas
Reeducación motoras
Disfunciones sensoriales
El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad superior
Incrementar el arco articular y reeducación del uso funcional
Deben haber patrones motores aceptables sin sustitución muscular (es decir movimiento vicariantes los cuales serán inhibidos si la recuperación es posible o estimulados si la recuperación es incierta) sin afectación articular o sobreprotección de la extremidad
Las actividades funcionales se indicarán consistente y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la extremidad superior
Mantener y aumentar arco articular preservando la alineación
Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrés, lesiones térmicas u otras heridas en pacientes con lesión sensitivas.
COMPLICACIONES
Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular, disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución del uso de la extremidad. (18)
CONTROL DEL EDEMA
El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección. Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la mano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramente flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados de flexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por, encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15 minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18)
PROTECCION DEL TEJIDO CICATRIZAL
Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembro si es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste). El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece este proceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabo masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)
MANEJO DEL DOLOR
El dolor es frecuente en artritis, neuropatías y después de lesiones, provoca sobreprotección y patrones de incoordinación se utilizarán las siguientes técnicas: (9, 13-18)
Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)
Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes, bolsas de agua caliente, parafina, ultrasonido)
Estas técnicas no se realizarán si incrementa el edema, y siempre se eligirá una de ellas
Masajes incluyendo todas las técnicas, roces, compresivo, percusión y vibratorio, también está indicado el masaje con hielo
Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las corrientes diadinámicas, iontoforesis, galvanismo médico directo, corrientes interferenciales y corriente tens
REEDUCACION MUSCULAR
Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines terapéuticos de tipo activa por otra parte se recomienda las técnicas de mioretroalimentación que no es más que la monitorización de eventos psicológicos internos, se realizará la prevención de la acción sustitutiva o movimiento sustitutivo que aparece cuando los músculos están débiles o paralizados (movimientos vicariantes) la terapéutica por la actividad (terapia ocupacional se indicará tempranamente, la extremidad permanecerá relajada cuando no se utilice mediante férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial en el día las cuales buscarán la funcionalidad de la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades de terapia ocupacional recomendadas son: juegos con semillas y botones, ebanistería, telar, torno de alfarero, si existen dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar objetos sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión metacarpofálangica del cuarto y quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y adducción del quinto y extensión del pulgar se recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y estrujar pelotas de goma. (8 –11, 18)
MANTENIMIENTO DEL ARCO ARTICULAR
Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel, cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra parte las modalidades de calor que ya fueron mencionadas. Las férulas estáticas y dinámicas están indicadas las primeras son útiles en lesiones tendinosas post traumáticas, anestesias o hiperestesia de los dedos, Botoumier, desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad en garra por quemaduras, cicatrices o lesión nerviosa y fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando el movimiento es deseado pero la protección de la extremidad es necesaria. (8 –9 –11 –16 – 18)
FORTALECIMIENTO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA DEL MÚSCULO
Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra muelles, poleas, agua y resistencia manual. (10 – 16)
PROTECCION DE LA MANO
La protección de la mano resulta útil en pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática, Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las uñas, uso de guantes de tela para evitar quemaduras, no escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni actividades que requieran realizar fuerza con los dedos. En el Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán actividades de flexo-extensión de muñecas, evitar actividades repetitivas, el uso de férulas estáticas para protección de la mano con oposición del pulgar será indicado. Artritis Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas (movilización de todas las articulaciones insistiendo en las manos de forma activa libre), terapia ocupacional, se recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones, tableros de reeducación sensitiva y el uso de materiales de diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y arena), evitar mantener las articulaciones en igual posición durante mucho tiempo. (11 – 18)
COORDINACION
Se indicarán con este fin las actividades de terapia ocupacional, consistentes en actividades de la vida diaria (AVD), tableros de coordinación facilitando la independización de las manos del paciente. (11 – 18)
REEDUCACION SENSITIVA
La reeducación sensitiva requiere de actividades de terapia ocupacional, consistente en tableros de recuperación sensitiva, uso de diferentes materiales con superficies rugosas que faciliten su identificación sin ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes grosores arroz, frijoles y arena. (11 – 18)

Snap de peronè posterior

Snap de peronè anterior